肝移植的适应证是什么？

肝移植手术是把衰竭或疾病的肝脏换成一个正常健康的肝脏。对终末期肝病肝功能衰竭患者，没有一种机器可以替代肝脏的所有功能，因此肝移植是肝衰竭唯一的治愈方法。到达肝病终末期的患者，在条件具备的情况下，都可以考虑肝移植的必要性。

适合肝移植的肝脏疾病有三大类：

第一大类是慢性良性终末期肝病，比如慢性病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、布加综合征、代谢性疾病、自身免疫性肝炎、胆道闭锁、多囊肝等。

第二类是急性肝衰竭，如药物性肝衰竭、慢性重症肝炎急性发作所致的肝衰竭等。

第三类是肝脏肿瘤，尤其是严重肝硬化基础上的肝癌，手术切除治疗可能存在剩余肝脏功能不足，引起肝衰竭的风险，剩余病肝还具有再发肿瘤的可能性。肝移植是这类患者较好的选择。当然在移植术后因为需要长期服用免疫抑制剂，移植肝脏也可能肝癌复发。因此，肝癌肝移植要取得良好的效果，对肝癌的大小、个数有较为严格的指征，过晚的肝癌，移植远期效果常常不佳。

肝移植的禁忌证是什么？

肝移植的绝对禁忌证有下列几种情况：

1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤，即使更换了肝脏，消除了肝脏原发肿瘤，肝外的癌症组织也无法根治清除，无法达到肿瘤治疗的目的。

2.存在难以控制的感染，包括细菌、真菌、病毒的感染。这是因为感染的控制需要机体有足够的免疫力，但是在移植术后早期需要使用大量的免疫抑制剂预防排斥，使患者的免疫力被严重抑制，致病菌在体内如入无人之境，感染更易扩散、更难治疗。

3.患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器的自身疾病，这类患者因重要器官功能不全，可能难以承受移植手术。

4.未得到有效控制的精神心理疾病或滥用酒精和药物、毒品，也是肝移植的禁忌证。因为肝移植术后需要严格规律的用药和复查，并须绝对避免药物和酒精的滥用，若患者的自律性和依从性不佳，往往会导致排斥或原发病复发等，最终出现移植肝功能衰竭。

肝移植的手术时机是什么？

急性肝功能衰竭经内科治疗无效并继续加重，或慢性肝病急性发作引起的急性肝衰竭，并出现肝外器官受累，病情一旦诊断，就是肝移植的手术时机。

慢加急肝衰竭累及到肝脏及肝外一个器官功能不全时（ACLF 2级），肝移植获益较大。慢加急肝衰竭累及到凝血功能衰竭、精神或神志的障碍、昏迷、尿量减少、血压不稳定等，即涉及肝脏及肝外两个或两个以上器官功能急性衰竭时（ACLF3级），如果在发病一周内行肝移植手术，患者一年生存率可以从8%提高到83%。

慢性良性终末期肝病如肝硬化失代偿期，常伴有黄疸、难以消除的腹水，曾经发生过门脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血，曾经发生过胡言乱语、神志不清等肝昏迷现象，或总是伴有低氧血症，手指头像鼓槌一样膨大，我们叫杵状指，或已经出现中度以下肺动脉高压，出现这些失代偿的表现时，则可以考虑进行肝移植手术。肝移植手术是治愈上述疾病的唯一方法。

如患者已出现慢性肝病导致的严重低氧血症、或重度肺动脉高压，手术风险巨大，手术时机不佳。应该在疾病进展到如此严重程度之前就果断进行移植手术。

本文转载自中山大学附属第三医院，专家：中山三院重症医学科副主任、外科ICU主任 易慧敏 主任医师。

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