随着我国放开二胎等一系列生育政策的出台，不仅育龄期女性欢呼雀跃，许多步入中年的高龄白领亦跃跃欲试。

由于我国的慢性乙型肝炎多数由母婴传播而来，因此其阻断成为近年来育龄期HBV感染的最为热门话题之一。

由母婴传播引起的子代感染具有病毒载量高、免疫耐受期漫长、对核苷（酸）类似物（NAs）等抗病毒药物应答不佳、病情进展较快、易于进展为肝硬化甚至原发性肝癌等特点，有的甚至不经过“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的规律演变，而直接恶变成癌。

虽然我国推行了“4+7”政策使抗HBV药物变得价廉易得，但漫长的疗程和其间可能的治疗变数，亦使得HBV感染者闻而生畏、忧心如焚。如出现药物的不良反应或病毒基因突变耐药，服药依从性变差等。本文就母婴传播阻断的相关问题介绍如下。

目前可供临床使用的抗病毒药物有干扰素和NAs两类，后者包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦及丙酚替诺福韦。这些药物按照妊娠安全性分级，干扰素类、阿德福韦酯、恩替卡韦为C级（对胎儿有危害，可致畸或流产，但对孕妇疾病治疗有益，需权衡利弊应用），妊娠期不适应用；而替比夫定、富马酸替诺福韦两种为妊娠安全性B级药物（动物及人类研究未证实对胎儿有危害），适用于HBV感染者的母婴阻断。

拉米夫定虽亦被定为C级药物，但因问世最早且在艾滋病的治疗中已经积累了大量经验，对AIDS用药剂量为乙肝患者的3倍，还需与另外两种药物组成“鸡尾酒”方案而被长期甚至终身服用，而有相当部分的育龄期女性在此间意外怀孕，所生育的子女依然健康，因此曾被默认为B级阻断药物。由于对HBV的抑制作用较弱，久用易诱发耐药，故目前已不在指南中做推荐。但我国地域辽阔、情况复杂，在某些地区或人群中依然不失为可选之药。在整个不足12个月的妊娠期间用药，耐药性多不会出现。而迄今妊娠期最为安全的A级药物（已证实对胎儿无不良影响）目前尚未问世。

丙酚替诺福韦临床应用为时尚短，假以时日将非常有望成为B级药物。

替比夫定出现时间晚于拉米夫定，其抗HBV强度明显高于拉米夫定且为NAs中唯一一个具有免疫调节，可促进e抗原血清学转换（e抗体消失、e抗体阳转）以及对肾功能无损害的品种，后因一定的耐药率和导致少数用药者肌酶升高，目前在慢性乙型肝炎的治疗中已不能做首选。但对母婴阻断这种有限疗程的用药，因应用经验积累众多，仍不失为首选方法。

富马酸替诺福韦为目前所有抗HBV药物中作用最强、最不易出现耐药的品种，现已成为首选，对母婴阻断亦应用最为广泛。只要用药期间需注意监测肾功能，临床安全性颇高。

目前国内外多数指南认为最佳的母婴阻断时机为妊娠后6-7个月，但亦有不同的声音。个人认为，HBV的母婴传播因素主要取决于母体、病毒、药物、胎儿四个方面，在当今药物品种和对妊娠胎儿安全性分级已被严格限定的前提下，主要考虑传染性，即病毒水平和母体所处的生理和免疫状态。

如果孕期肝功能异常、HBV载量超高，显然不能等到怀孕6月后才用药，这就需要对用药时机进一步细化甄别，大致可做如下区分：

①全程阻断：对于e抗原阳性，HBV DNA载量在10^8拷贝/ml以上的高传染性患者或肝功能指标ALT持续异常>200IU/ml者，已出现肝硬化或合并有免疫缺陷与异常、恶性肿瘤放化疗之后、合并其他慢性内脏疾病如肾炎、心脑血管病、糖尿病等需长期合并用药等情况，宜在备孕期充分进行检测与评价。抗病毒时间可能需要提早到怀孕之前数月，待HBV DNA下降到较低水平（<10^5拷贝/ml），肝功能恢复正常后再妊娠，服药涵盖整个妊娠期，直至胎儿出生。对此种复杂情况的阻断时机目前尚未得到一致意见，具体用药时机应该遵循个性化原则，用药前与患者和家属进行充分沟通，权衡利弊，获得知情同意后审慎进行，不可操之过急。

②孕期阻断：对于肝功正常、病毒水平低于上述情况的育龄期女性可于妊娠中期（24周后）服药阻断，这种情况经用药3-4个月，分娩时患者HBVDNA水平大体可下降到3-4个对数级（3-4 千倍）或达到测不出的安全水平，是为最安全的阻断。

③补救阻断：许多准妈妈事先未作乙肝五项检查或不知道自己罹患了乙型肝炎而怀孕，在妊娠早、中期未能够及时发现HBV感染，至妊娠后8-9个月甚至即将临盆时因肝功异常或其他原因检查出HBV感染，此时只要尚未生育，不管临近预产期久暂，亦应及时服药，尤其HBV DNA载量较高（>10^5拷贝/ml）或病毒载量较低但肝功能已明显异常者。及时抗HBV辅以护肝治疗可大大避免生育时发生肝功能衰竭或严重出血等情况的出现。

对于确知自己已感染HBV的孕龄期女性，如未受孕，宜每3月左右做肝功、病毒载量、肝脏B超等检查。如备孕，需在孕前提早进行，以充分评估自身所处状态，确定合适的抗HBV干预时间。如意外怀孕，已服用恩替卡韦、阿德福韦酯等C级药物者，需与患者沟通后及时更换B级药物之一继续用药。并在换药后一个月复查血液指标。

若正在接受干扰素治疗，应充分和医生沟通，了解怀孕风险，再决定是否继续妊娠，如继续妊娠应换用TDF治疗。如非特殊情况如习惯性流产、高龄人群、不易受孕者等，最好的方法是完全停用药物，间隔6个月后再考虑妊娠。（这里的干扰素是指长效干扰素，普通的短效停用三个月后就可以怀孕了。）

肝功能正常的低水平感染者，可于孕后1、3、6个月复查肝功能及病毒水平。e抗原阳性者孕满24周开始服药阻断，“小三阳”肝功能正常，HBV DNA阴性或持续低于10^4拷贝/ml水平以下者可继续观察至胎儿出生，不急于用药阻断。已服药阻断者宜间隔1、2、3个月定期复查肝功能、病毒水平，服替比夫定者加做肌酶、服替诺福韦者加做肾功能项目1次。肝功能明显异常者，酌情给予双环醇等药物并缩短复查肝功能的时间。

单纯以母婴传播阻断为目的的患者经上述治疗，一般可在生育后3个月 (1-4个月）酌情停用抗病毒药物。如治疗前已有肝功能异常，即达到我国慢乙肝防治指南中抗HBV治疗标准者，治疗后肝功能、病毒水平均恢复到正常水平，生育后最好继续抗HBV治疗。

应用替诺福韦者可与孕妇沟通后母乳喂养，应用拉米夫定或替比夫定还可改用恩替卡韦或替诺福韦继续治疗。如仅为病毒载量异常而服药阻断成功、生产时病毒已阴转，亦可参照上述方法继续服药，个别不愿改药物者可在密切监测下、知情同意继用拉米夫定、替比夫定至母乳结束。国内外已有的大量经验证明此类药物经母乳分泌极少，对婴儿不造成负面影响。要求停药者亦需在停药后1-3个月定期复查肝功能和病毒等指标。

本文由桂林市传染病医院肝病科 程书权主任原创投稿，肝胆相照编辑，转载请务必注明作者及来自“肝胆相照平台”