中国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》

在欧美、亚太和中国专家制定的乙肝处理指南中，都大同小异地提出了“治疗终点”的概念。这四个字很费解，我尝试通俗化地描述一下：

理想的治疗终点，又称“功能性治愈”（functional cure）。“大三阳”（HBeAg阳性）和“小三阳”（HBeAg阴性）乙肝病人，使用核苷类药物治疗后，在病毒“转阴”、转氨酶长期正常的基础上，乙肝表面抗原（HBsAg）长久消失，或者还出现了表面抗体（抗-HBs）。

满意的治疗终点，“大三阳”慢乙肝病人停药后HBeAg持久转阴，并产生了E抗体（抗-HBe）；病毒DNA“转阴”；“小三阳”病人停药后病毒DNA持久阴性、转氨酶长期正常，E抗原保持阴性。

次满意的治疗终点，无论是“大三阳”还是“小三阳”慢乙肝病人，经过长期抗病毒治疗，病毒复制一直被抑制，病毒DNA长久保持“阴性”。

老缪医生做了两年的有心人。2016年，经我诊治的乙肝病人中，共有7位HBsAg消失，其中4人同时出现了抗-HBs；2017年仅5人HBsAg转阴，其中4人出现抗体。根据我每周诊治135人次的基数粗略估算，实现了“功能性治愈”这个远大理想的几率不到千分之二。这与乙肝人群HBsAg自然转阴率差不多。不过，这只是个人经验，循证医学证据级别不高。

远大理想离我们太远、太大，那就务实一点，追求“满意”呗。

“满意”的三个基本目标是：病毒长期得到抑制、转氨酶长期正常、“大三阳”转换为“小三阳”

要实现这三个基本目标，同样需要时间和耐心。就说那个E抗原吧，服用核苷类药物的人，5年转阴率在50%左右。换句话说：“大三阳”抗病毒治疗的病人，有半数完全没有可能在5年内停药！

关于停药，归纳指南相关精神并结合老缪医生的临床经验，总结如下：

至少在目前必须终身治疗。理由很简单：伤不起啊！都已经肝硬化了，哪能受得了停药后的第三次打击？虽说肝硬化有可能逆转，但那得要多少年呢？何况，能不能逆转，当下还没定数，就别有停药的念头吧，何必自找麻烦！

实践证明，乙肝相关肝癌病人，无论采取过什么治癌的措施，只要辅以抗乙肝病毒治疗，就可以延长生存期，降低肝癌复发率。肝癌大多数发生在肝硬化基础上，因此终身服抗病毒药也是必须的。

纤维化是肝脏炎症后的一种病理改变，严重肝纤维化实际上离肝硬化已经不远。因此，抗病毒的目的是抑制病毒复制、减轻炎症、终止纤维化进程，最后期待纤维化逆转，这显然需要很长时间。还要特别指出的是：不少乙肝病人，发生肝纤维化甚至肝硬化的原因，不仅与乙肝有关，还与其长期酗酒、长期服用某种药物等加害肝脏的因素有关，抗病毒治疗时间就得更久。

初始治疗不按照指南的建议，比如单用拉米夫定、阿德福韦或替比夫定；耐药后又不按指南要求换药或加药，这类现象仍然常见，用遍了5种核苷类药物者大有人在吧！此类乱用药物并发生耐药的病人，一旦改弦更张走上正确的抗病毒轨道，前方的路会更远。

人的疾病都是由遗传、环境和生活习惯三大因素联合决定的。遗传因素是首要，家族中的其他慢乙肝成员，尤其是有血缘关系的成员，患了包括乙肝肝硬化、肝癌和肝衰竭在内的严重肝病，对病人会有负面影响；环境因素和生活习惯虽为次要，但也会诱发或遏制、加重或改善严重肝病的发生、发展和预后。所以有严重肝病家族史的乙肝病人，“维稳”更重要，抗病毒疗程要比其他人更长一些。

一是合并各种慢性肝病，比如合并丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，这些慢性肝病与慢性乙型肝炎狼狈为奸。无论其他肝病能否被根治，或治疗结果如何，长期服用抗乙肝病毒药物，做力所能及的，乃明智之举。二是合并肝病之外的其他慢性病，如糖尿病、恶性肿瘤、各种自身免疫性疾病、结核病等。理由很简单：一方面，慢性病本身要吃药，药物可能会伤肝。研究表明，乙肝病毒活跃复制的病人，更容易发生药物性肝损害；另一方面，慢性病多合并全身免疫功能降低，增加乙肝治疗难度。可见，长期抗乙肝病毒治疗至少可以确保一方平安。

没有前述令人担忧的不良背景；不合并前述任何其他慢性病；抗病毒治疗效果显著，没有发生过耐药；年纪比较轻。

这样“清清爽爽”的慢乙肝，治疗后达到了“满意的治疗终点”，可以考虑停药。不过老缪医生友情提醒四点：第一，大量临床实践证明，巩固治疗时间越长，停药后复发的概率越小，你的疗程足够吗？第二，可以停，并不意味着停药后不复发，你有思想准备吗？第三，停药必须征得诊治医生的同意，你擅自停药过吗？第四，停药后要严密监测，一旦复发就要立即重新开始抗病毒治疗，你记住了吗？

达到了“理想的治疗终点”，即达到了“功能性治愈”的标准，是停药的理由。尽管达标很难、概率很低，但就在某一天，HBsAg突然消失了，并出现了抗体，真是被天上掉下来了馅饼砸中了，那就开始停吧！啥叫“就开始停”啊？我的意思是：停药前你还得做点准备，比如回顾一下以前的治疗经过；复核一下几个重点指标；全面评估一下肝脏和全身情况，然后把停药的决定权交给医生。停药后，还得继续监测。

用很简单的一句大白话结束本文：停药比长期吃药难得多！(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)

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