肝病患者出血与凝血机制处于微弱的平衡状态，围手术期出血风险受手术本身，患者自身状态，如血小板计数水平等多种因素影响。
目前血小板输注是肝病患者围手术期血小板减少的主要干预措施，现就肝病患者围手术期血小板输注效果，输注策略及潜在风险和应对措施整理如下。
肝病患者围手术期血小板输注疗效
肝病患者的血小板输注方案及效果尚缺乏大规模、高质量的临床随机对照试验及循证医学证据。一项回顾性分析调查某院肝病患者介入治疗术前血小板输注情况，具体疗效评估如下：
1. 关于血小板提升幅度
3种输注方式血小板提升幅度分别为：
术前48h输注 1U，24h输注 1U，血小板计数平均增加 14.88E9/L；
术前24h内输注 2U，血小板计数平均增加 15.48E9/L；
术前24h内输注 1U，血小板计数平均增加 9.02E9/L。
2. 关于出血事件预防
3种输注方式术中及术后7天内出血发生率无显著差异。
此外，1篇来自Cochrane的系统综述评估了血小板减少症患者（非特指慢性肝病相关血小板减少症）术前预防性血小板输注的临床疗效和安全性，分析认为尚不确定血小板输注相比未进行血小板输注是否能够减少30天内全因死亡，大出血、小出血风险。
亦不确定相比替代方案（如TPO类促血小板生成类药物，抗纤溶药物，去氨加压素等），血小板输注是否能够减少大出血、小出血风险。
肝病患者围手术期血小板输注策略
肝病患者围手术期血小板输注策略主要汇总整理自国内外相关指南规范。
1. 关于血小板输注时机
我国临床输血技术规范：血小板计数＞50E9/L，一般不需输注；血小板计数（10～50）E9/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数＜5E9/L，应立即输注血小板以防止出血。
2018 AGA 肝硬化患者手术风险评估和围术期管理临床实践指南：预防性输血提高血小板计数水平似乎并无获益，同时可能导致输血相关并发症、容量过负荷和血栓意外的发生。
2019 CIRA & CIRSE 经皮影像引导介入治疗患者围手术期血栓和出血风险管理共识指南：术前血小板计数＜50E9/L不能预测出血风险，作为肝硬化患者接受侵入性检查或手术的安全阈值也许并不正确。
2020 ACG肝、肠系膜循环障碍管理指南：不推荐在常规静脉曲张套扎术或穿刺术前进行预防性血小板输注，除非伴有严重肾功能不全（血清Cr＞2.5 mg/dL）或脓毒症。
体外研究表明，当血小板水平≥50E9/L时，凝血酶生成充足，而单次输注成人剂量的血小板并不能改善凝血酶的生成。
因此，关于肝病患者择期行侵入性检查或手术前预防性血小板输注的合理阈值仍有待进一步研究，目前需结合患者血小板计数水平及出血等综合情况决定术前是否给予预防性血小板输注。
2. 关于血小板输注剂量
目前临床普遍采用一种「粗放」式输注方法，即术前输注 1U 或 2U，可能会造成血小板输注超量或不足。
我国血液成分输注临床路径建议应根据患者的临床症状、血小板计数及体表面积计算其输注剂量的个体化方案，输注血小板量＝（期望 PLT 数－实际 PLT 数）× 体表面积 × 2.5；体表面积（平方米）＝ 1＋［体重（kg）＋身高（cm）-160］/100；2.5 为每平方米体表面积含血量（L）；1U 血小板含血小板量＝2.5E11/L。
3. 关于血小板停输标准
1. 一般患者PLT ≥ 20E9/L；
2. 肝肾穿刺患者PLT ≥ 50E9/L；
3. PLT ≥ 50×E9/L 伤口渗血正常；
4. 硬膜外醉患者PLT ≥ 80×E9/L；
5. 胆道、泌尿道及内眼手术PLT ≥ 100×E9/L；
6. 血小板无力症患者出血控制良好。
肝病患者围手术期血小板输注潜在风险及应对措施
1. 关于血小板输注不良反应
非感染性输血不良反应包括：发热性非溶血性输血反应；过敏性输血反应；细菌性输血反应；输血相关性急性肺损伤；输血相关循环负荷过重。
应对措施：
输血后到输血 24h 内需注意输血相关性急性肺损伤。输血 24h-2 周内需注意输血相关性急性肺损伤；输血相关性移植物抗宿主病。
输血前预防非感染性输血不良反应方法（3 选 1）：不使用药物预防输血不良反应；非那根针 25 mg im；地塞米松 5 mg iv。
2. 关于血小板输注无效
除非免疫因素(发热、感染、脾肿大、脾功能亢进、弥漫性血管内凝血或消耗性凝血障碍)外，反复多次输血产生的同种免疫性抗体也是引发血小板输注无效的重要原因，据报道有超过 50% 的患者反复大量输注血小板后可产生血小板同种抗体。
应对措施：
输注血小板后（输注 24 h-2 周内）应及时进行输注疗效评估，输注无效的患者需要找出原因，积极给予针对性的处置措施。为了防止产生同种免疫导致输注无效，应避免滥用预防性输注，严格把握血小板输注指征。
每次输注应给予足够剂量的血小板制剂，减少不足量治疗与多个供者血型抗原接触次数，有条件和需要长期反复输血的患者最好每次输注单一供者的机采血小板成分(1人份)。
脾脏肿大者：扣留血小板增加，需增加每次输入血小板的数量；也可用脾切除术纠正。
发热引起的输注无效：必须针对发热的原因进行对因治疗，单纯退热不一定有效。
DIC 引起的输注无效：在积极治疗 DIC 的同时，增加输入血小板的数量和次数。
输入陈旧性红细胞所致的输注无效：可用直径 40 μm 的聚酯纤维输血过滤器去除细小的红细胞聚集体。
血小板「储存损伤」引起的输注无效：应注意离心及储备条件，尽可能输注 24 h 以内的新鲜血小板。
免疫因素所致的血小板输注无效：输入 ABO 血型相同的血小板；消除或灭活血小板制剂中的白细胞（离心法和过滤法等）；用物理方法消除血小板表面的 HLA 抗原（酸化氯奎洗脱）；增加血小板相容性（HLA 配型）。
本文转载自优医邦，作者 王双成。
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