Peter R. Galle

德国美因茨大学医学中心

APASL、AASLD、EASL关于肝细胞癌（HCC）治疗管理的指南先后发表，三大指南对HCC的管理及治疗进行了较好的总结概述，为临床实践提供了重要的参考。此外，由于参与制订专家、面向人群地区、证据来源等的差异，三大指南也存在一些差异之处，主要差异如表1所示。三大指南在概念及关注焦点方面有所不同，如AASLD指南仅有23页98篇参考文献，相较其他两份指南更为精炼，APASL指南更注重对来源于亚太地区的研究证据进行回顾总结。在预防方面，APASL及EASL指南均提及了对新生儿进行HBV疫苗接种的重要性。而AASLD未提及HBV疫苗的使用。

表1 AASLD、APASL、EASL三大指南的主要差异

APASL指南推荐筛查HCC的人群为：慢性乙型肝炎、慢性HCV感染 、NASH、遗传性血色素沉着病、原发性胆汁性肝硬化、α1抗胰蛋白酶缺乏病（A1AT）、自身免疫性肝炎、HbsAg阳性的非肝硬化患者等。而EASL指南推荐筛查HCC的人群为：CTP-A/B的肝硬化患者、等待LT的CTP-C肝硬化患者、存在HCC高风险的无肝硬化的乙型肝炎患者、无肝硬化的F3期患者（无论肝病原因）基于风险评估后。AASLD指南不推荐对处于LT等待队列的CPT-C肝硬化患者进行监测，而EASL指南则推荐对等待LT的患者进行监测，相对而言，AASLD指南拓展了LT的适应人群（即使患者在等待期间发生HCC，仍可进行LT）。CT及MRI仍是各大指南推荐用于HCC诊断的首选影像学方法，而超声则是首选随访监测方法。活检的指证各大指南都把控较严格，AASLD指南未推荐常规活检（表2）。

表2 HCC的监测及诊断

手术仍是肝功能较好且临床分期较低（T1/2）患者的一线治疗方法，同时AASLD提出手术及射频消融均可作为可切除患者的一线治疗方法。而对于肝功能较差的HCC患者，肝移植（LT）可作为一线治疗方法，APASL强调，LT对于所有HCC患者都是最优化的选择，而目前制约LT开展的瓶颈可能仍在于供体肝源的极度匮乏，接受LT患者标准的把控上并非严格地按照Milan标准来实施，对于超出Milan标准的患者，通过如TACE等方法降低患者分期（Milan分期）后仍可将患者纳入LT队列（表3）。APASL则不推荐通过降期使患者纳入LT队列。

表3 HCC的治疗及LT

HCC的局部治疗方法一直处于不断发展中，三大指南均提示将局部消融作为不适合手术切除患者局部替代方法，APASL指南甚至认为在CTP-A/B肝硬化且HCC≤2cm患者，消融可作为一线治疗方法（表4）。目前，AASLD指南不推荐使用无水乙醇进行局部消融治疗。

表4 HCC治疗：消融、无水乙醇注射及TACE

在HCC放射治疗的疗效及安全性上，三大指南也提出不同的看法，由于证据的不足，在推荐意见方面争议较大。AASLD指南认为选择性体内放射治疗（SIRT）等放疗方式的适应证可参考HCC局部治疗方法；EASL指南的态度更为审慎，强调了SIRT不能获得患者总体生存获益，暂无充分证据支持放疗用于HCC；APASL指南则认为放疗可作为其他治疗失败的选择性方案（表5）。

表5 HCC治疗：SIRT、放疗

从索拉非尼应用于临床开始，HCC的全身性治疗药物逐渐成为临床研究的热点，也确实为进展期HCC患者带来了显著的生存获益。三大指南对索拉非尼作为进展期HCC的全身治疗的一线用药给出了强烈的推荐（表6），当然同时也强调了肝脏储备功能对于用药安全性的重要影响。EASL指南特别提出，目前没有临床或分子生物学标志物可预测一线或二线全身药物治疗的应答情况。

仑伐替尼是2018年新批准的一线HCC药物，基于其与索拉非尼相似的临床疗效，APASL指南由于是在2017年发布，因此未对仑伐替尼进行推荐，相信下步对指南更新修订后会做出具体推荐。

对于二线药物瑞戈非尼 、卡博替尼、纳武单抗的应用，AASLD及EASL指南也做出了相应的推荐，肝脏储备功能仍是影响药物安全性的重要考虑因素。EASL指南强调，作为PD-1单克隆抗体，纳武单抗目前的研究证据尚不足以做出明确推荐，有待其他研究数据的丰富。

表6 HCC治疗：索拉非尼、仑伐替尼及其他全身性药物

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