患者，男，57岁，汉族，主诉腰骶部胀满，恶心，嗳气1月余。患者于2018年2月无明显诱因出现腰骶部不适，腰部酸困，恶心、厌油腻，嗳气，无反酸，无呕吐，食欲食量正常，大小便可，就诊当地县医院，行心电图：窦速，偶发室早，左前分支阻滞；电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎；腹部超声：肝内多发实性占位，考虑Ca；腹水，建议上级医院就诊。为进一步明确诊断学2018年3月2日就诊于我院，化验肿瘤标志物糖类抗原CA19-9(Max)1239.00U/ml；乙肝病毒定量未见明显异常；腹部增强C T：肝脏多发占位，考虑转移瘤；胃充盈欠佳，贲门部管壁略增厚、轻度强化，建议胃镜检查；胃小弯侧多发肿大淋巴结，左肾囊肿，考虑“肝转移癌，贲门癌?”。建议进一步检查。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“肝转移癌，贲门占位?”收入院。自发病以来，患者精神体力可，食欲食量正常，大小便可，体重无明显减轻。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，2008年因外伤行胃修补术，术中有输血，否认食物、药物过敏史，预本接种史不详。否认家族性遗传病史。
临床为什么给出了“肝转移癌，贲门占位?”的诊断呢？
第一，肝脏多发占位，一般有几种可能，一是转移性癌，二是原发性多造性肝癌，三是原发性肝癌伴肝内多发转移，四是肝脏多发感染性病变，五是肝脏寄生虫病。
临床不考虑第二和第三可能性的原因是，一般肝癌，大部分都有乙肝病史，此患者否认肝炎病史，乙肝病毒定量未见明显异常；肝癌绝大多数肿瘤标志物AFP会进行性升高或明显升高，这个患者AFP是阴性；还有肝癌有特征性的增强CT的表现，就是在增强的动脉期病变明显强化，静脉期和延迟期病变的强化明显消退，即影像专业称之的“快进快退”，这位患者的增强CT并不是这个特点，所以暂不考虑肝癌或肝癌伴肝内转移的诊断。
第四种可能性不考虑是因为患者没有感染史，如果感染形成肝脓肿会有发热、寒战，此患者没有这种症状，肝脓肿在增强CT上表现为均匀的厚壁的增强，而内部的坏死不强化，这个患者的增强CT也不是这种表现。
第五种可能性是肝脏寄生虫病，以肝包虫病多见，一般患者有疫区的居住史，肝包虫病可单发或多发，病灶形态为圆形或类圆形，边缘光滑锐利，境界清楚，有时可见环状、结节状钙化，增强扫描后无强化，也不符合。只剩下了第一种可能性，肝脏多发转移，增强扫描病灶环状强化，中央不强化，呈现"牛眼征"，下图就是典型的图像：
增强CT扫描： 肝脏多发病变，均边缘环状强化，中央不强化，呈现"牛眼征"，符合肝转移
如果是肝脏多发转移瘤，原发肿瘤在什么地方？增强CT也给出了贲门部管壁略增厚、轻度强化，贲门占位，建议胃镜进一步检查，临床也是按照这个思路来诊断的，除了CT的证据之外，CA19-9(Max)1239.00U/ml，这个标志物一般认为反映的是消化道肿瘤，似乎诊断原发性胃贲门癌伴肝脏多发肿瘤就比较合理了，但外院的电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎，没有发现胃贲门区的异常。
增强CT扫描：除了发现广泛肝转移性病变，还发现胃贲门区局限性增厚，怀疑胃贲门癌
临床医生考虑再次做胃镜，以明确诊断，但患者拒绝短时间再次行胃镜检查，自述做胃镜太痛苦。另外，临床医生考虑到患者腰骶部不适，腰部酸困，不会有转移吧，干脆安排一个PET/CT全身检查，一是明确原发病变的位置，二是确定一下其他部位有无转移。
做完PET/CT，我们也是按照临床的思路，在胃贲门区试图发现所谓的原发灶，但是我们只看到了胃贲门区局限性轻度增厚，但并未发现代谢增高；如果不是胃，按照我们以前的经验就把搜索的重点放在肠道上，结肠、直肠癌非常容易肝转移，其次是胰腺癌，还有胆囊癌，我们把这些部位看了好几遍，都没有发现异常。
PET/CT发现了肝脏多发转移瘤，但胃贲门区仅增厚，未见代谢增高，基本可排除胃贲门癌
PET/CT显示胰腺正常
PET/CT显示胆囊正常
看来，要调整思路，从上到下一层层的仔细寻找。终于，我们在右肺上发现了一个直径约1.0公分的小结节，呈轻度代谢增高，SUV值（标准摄取值，PET的半定量指标）最大值2.1、平均值1.6，是否能确定元凶呢？
PET/CT发现右肺上叶小结节，代谢轻度增高
我们发现纵隔和右侧肺门有肿大淋巴结，腹腔内肝-胃间隙、肝门区也发现了肿大淋巴结，这些淋巴结都可以用肺癌的转移去解释；肝脏的多发转移也显示的清清楚楚；除此之外，我们还发现了广泛的骨转移，这些广泛的骨转移也可以用肺癌去解释。
PET/CT发现多个淋巴结转移
PET/CT发现多个骨转移
但临床还是怀疑这么小的一个肺结节能引起这么广泛的转移，穿刺肝脏的一个病变去验证吧，病理和免疫组化的结果为：转移性腺癌，支持肺来源。至此，这个悬案水落石出。
这个病例给我们的启示是如果已经发现了转移性病变寻找原发病灶时，常规影像不明确时，选择PET/CT检查可能是一步到位的明智选择，如果在PET/CT图像上按照常规思路寻找原发病灶遇到困难的时候，不妨一层层仔细搜索，也许在其他部位会有意外的收获，PET/CT除了能显示已有的转移病变，还可能会发现更多的常规影像还没有发现的转移病变，使临床医生一目了然的患者的全身肿瘤负荷，这些信息有利于指导临床医生合理的安排治疗方案，避免治疗失误。
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