患儿，男，18 个月，以「发现肝功能异常 2 个月」入院。患儿缘于入院前 2 个月无明显诱因出现腹部增大，就诊于我院门诊，完善相关检查发现转氨酶升高，具体数值不详，门诊予患儿口服「葡醛内酯胶囊、复方甘草酸苷胶囊」治疗，之后复查肝功及腹部超声提示转氨酶下降不理想，肝脏逐渐增大，家属为求进一步诊治住院治疗，门诊以「肝损伤、肝肿大」收入我科。病程中，一般状态可，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐、腹痛，进食、睡眠可，尿便正常。

既往史：入院前 9 个月因「发热、转氨酶升高」于我科住院治疗，诊断为「EB 病毒感染、肝损伤、肝肿大」，经更昔洛韦足量足疗程治疗后，转氨酶恢复正常，肝脏回缩至正常。

否认家族遗传病史。

查体：一般状态可，肝肋下 4 cm，剑突下 3 cm，质地Ⅱ°硬，脾未触及肿大，余查体未见异常。

辅助检查：肝功：AST：283U/L，ALT：217U/L，空腹血糖：4.56 mmol/L，甘油三酯：2.30 mmol/L，尿酸 369umol/L，乳酸 1.5 mmol/L，CK62U/L，CKMB35U/L。EB 病毒核酸及抗体均阴性，血细胞形态正常。腹部超声：肝大（肋下 4 cm，肝表明光滑，实质回声略粗糙）。

因其既往存在 EB 病毒感染、肝损伤、肝肿大，且经抗感染治疗后，转氨酶恢复正常，肝脏回缩至正常，但是此次入院，无发热、皮疹等 EB 病毒感染的表现，无 EB 病毒感染实验室证据，肝脏明显肿大，且质地稍硬，不能由 EB 病毒感染解释，追问病史，患儿走路晚，偶有走路不稳，双下肢肌力 4 级。再次观察患儿面容及体型，两颊及臀部皮下 脂肪丰满，呈现「娃娃状」表观，中心性肥胖。考虑不除外糖原累积症，完善基因检测，结果如下：

最终诊断：糖原累积症 IXb 型

治疗：生玉米淀粉 1.6 g/kg/次，间隔 4-6 小时一次。

糖原是由多个葡萄糖组成的带分枝的大分子多糖，是体内糖的贮存形式，分子中葡萄糖主要以 α-1，4-糖苷键相连形成直链，其中部分以 α-1，6-糖苷键相连构成枝链，糖原主要贮存在肌肉和肝脏中，并在脑组织中少量储存。肝糖原主要维持血糖水平，而骨骼肌糖原在高强度的劳累中被使用，脑糖原是一种紧急脑能量来源。糖原和葡萄糖通过糖原合成和降解途径彼此转化。

糖原累积病（GSD）是基因缺陷导致糖原代谢中酶缺乏或活性降低，引起机体能量代谢障碍和糖原在组织中过度沉积，引起的一类遗传代谢性疾病。肝脏、骨骼肌、脑是糖原代谢的主要场所，也是 GSD 主要受累器官， 其它受累器官还有脾脏、心脏、肾脏和小肠等。

糖原累积病根据酶缺陷及转运体的不同，已分为十多个型（如下图），大多为常染色体隐性遗传。临床多表现为运动不耐受、肌无力、运动诱发的肌肉 疼痛及肌痉挛，严重时可出现横纹肌溶解，伴肌红蛋白尿等。

累积肝脏：0a、Ⅰa、Ⅰb、Ⅵ、Ⅸa、Ⅸc 型；

累积肝脏和肌肉：Ⅲ，Ⅳ、Ⅸ型；

累积肌肉：0b、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸd、Ⅺ、Ⅻ、XIII、XIV、XV 型。

1、低血糖表现：易激惹、苍白、多汗、睡眠不稳甚至惊厥；乳酸升高，代谢性酸中毒；

2、肝脏表现：腹部 膨隆，可触及肝脏肿大，质地韧或者硬；影像学证实存在肝肿大，并除外占位性病变；肝功提示转氨酶轻至中度升高，并除外因感染、肝豆状核变性等引起转氨酶升高的原因；无脾肿大；

3、肌力下降表现：肌无力，肌力下降，步态不稳，肌肉酸痛，肌萎缩，肌酶升高；

4、脂代谢异常：高甘油三酯血症，高尿酸血症，脂肪肝，臀部、肘关节、膝关节等处发生皮下黄色瘤；

5、面容和体型异常：生长迟缓，身材矮小，娃娃脸，中心性肥胖；

6、血液系统表现：反复出血（鼻）、中性粒细胞和（或）单核细胞减少和功能障碍，反复感染等。

临床中高度怀疑该病时，应行基因检测，检测出相应的基因突变，即可确诊，在等待基因结果的这段时间可以改变膳食结构，定期监测异常指标评估病情。待基因检测结果回报确诊该病时，应进行系统治疗。

治疗的总目标是维持血糖正常，尽可能抑制低血糖所继发的各种代谢紊乱，减少长期并发症，提高患者生活质量。

1、饮食治疗：膳食结构上碳水化合物占总能量的 60%-65%，蛋白质供能占 10%-15%，脂肪摄入占 20%-30%，以亚油酸等不饱和脂肪酸为主，应该限制乳糖、果糖、蔗糖等摄入，但仍应补充适量水果和乳制品满足生长发育所需。

摄入热量不足将不足以纠正低血糖和代谢紊乱，而治疗过度则导致糖原过度负荷、肝大、高脂血症、肥胖和代谢综合征。

婴儿期可每 2-3 小时母乳或麦芽糊精按需喂养，也可鼻胃管持续输注葡萄糖或者将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃造瘘口注入胃肠道，9-12 个月后可逐渐改用生玉米淀粉 (UCS) 替代麦芽糊精。

幼儿期：UCS 每次 1.6 g，间隔 4-6 小时一次。

学龄前和学龄期：UCS 每次 1.7-2.5 g/Kg，4-6 小时一次。

成人：UCS 1.7—2.5 g/kg，睡前一次。白天可采用多餐饮食法，夜间可口服 2-3 次 UCS。

由于 GSDIII 型患儿果糖和乳糖能够利用，故无需给予特殊配方奶。一岁左右时开始可每天给予 4 次生玉米淀粉，同时推荐蛋白摄入量为 3 g/（kg.d)。

2、辅助治疗

补充维生素、钙、铁等。

血甘油三酯大于 10.0 mmol/L 应服用降脂药物。

血尿酸升高者宜加用别嘌呤醇和碱化尿液制剂。

微量蛋白尿若持续 3 个月就应加用血管紧张素转化酶抑制剂，可改善患者肾功能，血压升高则应加用降血压药物。

生长发育延迟者不宜采用生长激素和性激素治疗。

部分对饮食和药物治疗不敏感者，可行肝移植，可显著改善代谢紊乱，但无法纠正肾脏并发症。

GSDIb 患者可使用人重组粒细胞集落刺激因子 (CSF）纠正粒细胞减少，减少细菌性感染发生频率和控制感染性肠炎，每 2-3 周使用一次，每次 5ug/kg。同时注意不良反应：脾大、血小板减少和肾脏肿瘤。

参考文献：

[1]曾召琼, 易帆. 糖原累积病研究进展 [J]. 检验医学与临床,2018,15(22):3458-3461. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2018.22.043.

[2] 熊倩倩. 糖原累积病的诊疗进展 [J]. 中风与神经疾病杂志,2017,34(10):957-960.

[3] UP TO DATE

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