这是一位35岁的慢性乙肝患者，2013年3月在我院使用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，抗病毒效果很好，但10月份出现肌肉酸痛，以上臂为主，后查CK1900（30-170），考虑恩替卡韦引起肌肉损伤，后改为阿德福韦酯，CK下降，肌肉酸痛消失，阿德福韦酯长期治疗，最近查肝功能ALT复异常，HBV DNA升高，关键CK再次升高，这样的病人如何治疗，为我们出了难题，这个病人性格忧郁，不具有干扰素适应症。

核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦，这些乙肝抗病毒药物都经过5年以上的临床验证，绝大多数情况下是安全可靠的，但是这些药物都存在一定概率的不良反应，其中一些不良反应是严重的，许多少见的不良反应是在这些药物使用人群扩大和长期观察中近期才发现的，一些不良反应在药物的使用说明书中还没有提及和警示。因此服用抗病毒治疗的乙肝患者应加强定期监测和随访，及时发现不良反应，有效调节治疗方案，以有效延缓疾病进展。乙肝抗病毒治疗是一个漫长的过程，有些病人甚至需要终生服药，因此必须兼顾用药的安全性；医生和患者应选择疗效和安全性最适合的药物，并根据药物特点进行定期随访。

在这些药物中引起CK升高最明显的是替比夫定，因此，使用替比夫定的患者每3个月检查一次，同时避免过多运动；如果持续出现肌肉酸痛，应考虑停药或换药。

拉米夫定和恩替卡韦等其他核苷类似物也可引起患者肌肉骨骼系统损害等严重不良反应，国家药品不良反应监测中心发布第30期药品不良反应信息通报。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库数据显示：拉米夫定可能引起肌肉骨骼系统损害，临床表现与替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害相似。提醒广大医务工作者、药品生产企业和公众，警惕拉米夫定和替比夫定引起横纹肌溶解的风险。

这是一例由恩替卡韦和阿德福韦酯引起的CK升高，病人已经出现HBV DNA反跳和乙肝复发，不进行抗病毒治疗，有进一步恶化风险，但继续抗病毒又恐引起横纹肌溶解的风险。查阅文献替诺福韦仍有CK升高概率，为9%，因此，我告诫该病人谨慎使用替诺福韦抗病毒，严密观察肌肉等症状，检测CK。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)

谭友文，“老谭说肝病”主要撰写者，主任医师，博士。江苏大学硕士生导师，江苏大学附属镇江三院肝科主任，江苏省临床重点专科负责人，江苏省333培养对象。

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