非酒精性脂肪肝病（NAFLD）已成为慢性肝脏病变最常见的形式，西方国家的疾病流行率高达30％，已经超过病毒性肝炎，酒精性脂肪肝病。在我国也已经成为第一大肝病， NAFLD包括单纯的脂肪变性到变成肝硬化，并可进展为肝功能衰竭和肝细胞癌。虽然NAFLD的形成与肥胖，胰岛素抵抗和代谢综合征的发病机制相关。目前，NAFLD的发病机制有“多重打击假说”。近年新的发病机制的证据是认为与维生素D的缺乏有关。

NAFLD维生素D的缺乏证据

在2013年，一份来自土耳其的研究发现（ClinMed(Lond).2013Dec;13(6):576-9），共613名非肥胖志愿者参与研究，有275例NAFLD，结果发现脂肪肝患者血清25(OH)D浓度较健康者水平明显降低；此外，脂肪肝病越严重，维生素D水平显著降低越明显；多因素分析低浓度血清维生素D水平为NAFLD的独立危险因素：同年另一份荟萃分析（Aliment Pharmacol Ther 2013 Aug;38(3):246-54），纳入17项横断面病例对照研究评估维生素D与NAFLD之间关系。与对照组相比，NAFLD患者25（OH）D水平下降0.36ng/ml ，且维生素D缺乏可能性增加1.26倍。

我国NAFLD维生素D缺乏的研究证据

我国上海交通大学第九医院的学者们也进行了一项大样本的研究（Br JNutr. 2016Apr;115(8):1352-9.），研究为华东地区16个地区成年人健康和代谢状况的横断面研究。共纳入5066名受试者，2193名（43.3％）被诊断为NAFLD；结果 84.56％的受试者表现出维生素D缺乏。维生素D水平高的受试者NAFLD患病率较低，特别是男性受试者。在维生素D水平的最高四分位数中，NAFLD的患病率为40.8％，而维生素D水平的最低四分位数显示62.2％的患病率，维生素D水平的妇女没有变化。维生素D水平下降与NAFLD风险增加1.54倍。这项研究表明，维生素D水平与NAFLD显着相关，而维生素D是NAFLD流行的独立因素，特别是在华东地区的男性。维生素D补充治疗可能是控制NAFLD的新靶点。

维生素D的合成与来源

维生素D在人体需要的维生素中属于脂溶性维生素，现已知的维生素D有多种，最重要的形式是维生素D2(麦角钙化醇)和维生素D3(胆钙化醇)。外源性维生素D主要来源于食物中的麦角固醇，在胆汁的协助下，与脂肪一起在小肠吸收。其次，维生素D主要来源于皮肤内7-脱氢胆固醇经光合作用形成维生素D3原，同时靠温度在体内转化为维生素D3。两种途径来源的维生素D，由维生素D结合蛋白(vitamin D—binding protein，DBP)首先运送至肝脏，在胆钙化醇-25-羟化酶催化下形成25-羟化维生素，维生素D3由此在肝内保存；当人体需要维生素D时，再由肝脏输送出来，并在甲状腺激素的控制下，在肾脏进一步羟化为1，25-二羟维生素，这是一种有活性的激素形式。

维生素D的作用

普通大众对维生素D的作用认识仅限于是参与血钙及骨骼稳态的调节，它被用来防治儿童的佝偻病、成人的软骨症及关节痛等。患骨质疏松症者通过添加合适的维生素D和镁可以有效地提高钙离子的吸收度。但是近年来，维生素D的骨骼外作用越发受到重视。据报道，维生素D以直接或间接的形式控制了人体近200个基因，这些基因调节血管生成，细胞凋亡、生长、增殖和分化。在心血管系统中，慢性阻塞性肺感染等疾病中发挥作用；甚至研究认为维生素D 是一种神经类固醇激素，对神经系统发育、神经递质、神经免疫调控、保护损伤的神经细胞等方面均可发挥重要作用，而且这种作用是终身的；此外，还有报道维生素D在肿瘤的防治方面具有其独特性作用，如肝癌、白血病、胃癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等，维生素D对调节细胞繁殖起到关键作用，可见维生素D对健康的重要。本文更是讨论维生素D与NAFLD的关系，具体机制非常复杂，并且属于前沿的基础研究，尚无定论，但NAFLD与维生素D缺乏的事实却是越来越多证据。

NAFLD患者维生素D缺乏的原因

人体维生素D不足的主要因素是阳光紫外线暴露不足， 具体不一而足。有现代人类生活方式的改变因素，越来越多的人群偏向室内工作与活动，缺乏户外阳光照射；有刻意避免阳光照射的行为因素，使用遮阳伞以及防晒化妆品等。在肥胖患者中，血清维生素D水平的下降可能还和25(0H) D在脂肪组织中潴留过多的原因有关。在非肥胖NAFLD患者中，维生素D水平的低下与阳光紫外线暴露不足或者食物摄入不足有关。美国医学研究所最近给出维生素D缺乏分类标准：25(OH)D<10ng/ml为维生素D缺乏，10ng/ml≤25(OH)D<3012 ng/m1为维生素D不足，25(OH)D≥30ng/ml为正常｡维生素D缺乏在慢性肝病患者中普遍存在，至少三分之一的患者存在严重维生素D缺乏(<12 ng/ml)。

NAFLD患者维生素D缺乏的补充建议

研究认为机体维生素D缺乏与NAFLD的发生、发展息息相关。NAFLD患者中普遍存在维生素D缺乏，因此补充维生素 D或进行光疗后，显然对肝病的恢复与改善应该具有积极意义。但目前评价NAFLD患者补充维生素D的前瞻性研究很少，临床数据有限，故有待进一步临床研究及大样本的临床观察，更好地为临床治疗提供理论依据。口服维生素D具有简单易行、经济、无明显不良反应等优点。对那些缺乏户外阳光照射的NAFD患者，有刻意避免阳光照射的行为因素，使用遮阳伞以及防晒化妆品等行为并不利于健康。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)

谭友文，“老谭说肝病”主要撰写者，主任医师，博士。江苏大学硕士生导师，江苏大学附属镇江三院肝科主任，江苏省临床重点专科负责人，江苏省333培养对象。

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